ELENCO E FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno
2003, n. 196 [Codice in materia di protezione dei dati personali], che il/i promotore/i della sottoscrizione
è/sono ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (7),
con sede in ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il
conferimento, saranno utilizzati per le sole finalità previste dalla legge 24 gennaio 1979, n. 18 [Norme per
l’lezione dei membri del Parlamento europeo spettanti all’Italia], e dal testo unico 30 marzo 1957,
- 361 [Testo unico delle leggi recanti norme per l’elezione della Camera dei deputati], e successive
modificazioni, e secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati all’Ufficio
elettorale circoscrizionale, costituito presso la Corte d’appello del capoluogo della circoscrizione, presso
il quale l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dagli articoli 7,8,9 e 10 del decreto legislativo 30
giugno 2003, n. 196.
NOME | COGNOME | Luogo e data di nascita | Comune di iscrizione nelle liste elettorali | Firma |
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Documento di identificazione…………………………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||
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Documento di identificazione…………………………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||
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Documento di identificazione…………………………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||
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Documento di identificazione…………………………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||
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Documento di identificazione…………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 del decreto legislativo
30 giugno 2003, n. 196, ai soli fini sopraindicati.
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(7) – Indicare la denominazione del partito o gruppo politico oppure i nomi delle persone che promuovono la
sottoscrizione.
NOME | COGNOME | Luogo e data di nascita | Comune di iscrizione nelle liste elettorali | Firma |
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Documento di identificazione…………………………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||
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Documento di identificazione…………………………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||
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Documento di identificazione…………………………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||
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Documento di identificazione…………………………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||
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Documento di identificazione…………………………………………………………………………………………………………………………………….. | ||||
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Documento di identificazione…………………………………………………………………………………………………………………………………….. |
La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 del decreto legislativo
30 giugno 2003, n. 196, ai soli fini sopraindicati.
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI (8)
A norma dell’art. 21 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, certifico vere e autentiche le firme, apposte in mia presenza, dagli elettori sopra indicati
(n. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….)
(indicare il numero in cifre ed in lettere)
da me identificati con il documento segnato a margine di ciascuno.
I sottoscrittori sono stati preventivamente ammoniti sulla responsabilità penale nella quale possono incorrere in caso di falsa dichiarazione.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , addì . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . . . . . . . . . .
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Firma (nome e cognome per esteso) e
qualifica del pubblico ufficiale che procede
all’autenticazione.
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(8) – Può autenticare uno dei soggetti espressamente previsti dall’art. 14 della legge 21 marzo 1990, n. 53